KEPÇE KULAK

KEPÇE KULAK

15 Eylül 2020 0 Yazar: admin

Yüz oranlarını bozacak derecede kafadan ayrık duran veya kafatasıyla yaptıkları açıları birbirinden farklı olan (asimetrik duran) kulaklar, yüzün görünümünü bozar. Kepçekulakta gerçek sorun, kulağın “büyük” olması değil, kulağın kafatasıyla arasındaki açının geniş olmasıdır. Kulak, kabaca iki kısım olarak düşünülebilir. kulak deliğinin içine açıldığı, bir huni gibi düşünebileceğimiz “kase (concha)” kısmı ile, bu kaseye eklenmiş “sayvan (scapha)” kısmı. Bu iki kısmın kesişme yerindeki kıvrım, “anti-helix (anthelix)”, normal şekilli kulaktaki önemli bir estetik yapıdır ki, kepçekulaklarda bu kıvrım genellikle yeterince belirginleşmemiş veya oluşmamıştır ve kepçekulak sorununun temelini oluşturur. Bazı durumlarda da kase kısmı aşırı gelişmiştir ve kulağın ayrık durmasına sebep olur.

Kepçekulaklılık, özellikle küçük çocuklarda büyük önem taşır ve bir sorun halini alır. Anaokulu ve ilkokul çağındaki çocuklar, yaşıtlarına karşı oldukça acımasız olduklarından kepçekulaklı çocuklar alay konusu olur ve bu durum kişisel gelişimlerini zaman zaman derinden etkiler. Okul çağından önce yapılan kepçekulak ameliyatı bu tür olumsuz tecrübelerin yaşanmasını engeller. Kulak kıkırdağının gelişimi, bu çağda %90 oranında gelişimini tamamlamış olduğundan, tıbbi açıdan ameliyat yapılması mümkündür.

Kepçekulak ameliyatı, yani “Otoplasti”, her ne kadar basit bir girişim olarak görülse de bu her vaka için geçerli değildir. Kulak şekilleri ve bu şeklin temelini oluşturan kıkırdak yapıları sınırsız sayıda çeşitlilik gösterir. Doğal olarak da bu kadar farklı yapıdaki kulak şekillerine uygun “bir tek” yöntem yoktur. Cerrah, çoğu zaman yaratıcılığını ön plana çıkarmak, farklı yöntemleri birarada kullanmak durumunda kalabilmektedir.

Ameliyat, lokal anestezi altında rahatlıkla gerçekleştirilebilmekle beraber, bazı hastalarda sedo-analjezi de uygulanabilir. Çocuklarda ise elbette genel anestezi tercih edilmektedir. Cilt kesisinin yeri, kullanılacak olan yönteme göre değişebilir. Çeşitli cerrahlar, sadece kulak arkasından cilt çıkararak kepçekulakları yatırma yoluna gitmişler ve ameliyattan sonraki ilk dönemlerde başarılı olmuşlardır. Ancak kıkırdak dokusu o kadar mukavemetlidir ki (yaslandığı kemiğin bile şeklini değiştirebilecek kadar) kısa zamanda tekrar eski şekline dönmüş ve kulaklar yine kepçekulak halini almıştır. Sonuç olarak, kıkırdağın kendisine şekil verilmesi gerektiği, zorlayıcı yöntemlere kıkırdağın “boyun eğmediği” anlaşılmış ve günümüzde kullanılan yöntemler geliştirilmiştir.

AMELİYAT YÖNTEMLERİ

KIKIRDAĞI DİKİŞLE GERME

Sorun kulağın kase kısmından kaynaklanmayıp sayvan kısmına geçiş bölgesindeki helix kıvrımının düz olmasından dolayı ise bu yöntem düşünülebilir. Bu bölgede kıkırdak yumuşak ve inceyse, helix kıvrımını oluşturmak için kulağın arka tarafından cilt kesisi ile kıkırdağın bu kıvrıma denk gelen bölgesine ulaşılır. Burada kıkırdağa kalıcı cerrahi ip ile dikişler atılarak helix kıvrımı oluşturacak şekilde germe işlemi uygulanır. Kıkırdak kalın ise bu yöntem tercih edilmemelidir. Çünkü kıkırdağın kendi mukavemetinden dolayı olan gerginliği eninde sonunda cerrahi ipliğe üstün gelip iplik sayesinde yaratılmış olan kıvrımın tekrar düzleşmesine sebep olarak kepçekulağın tekrar oluşmasına neden olabilecektir. Diğer yandan dikişlerin, gerginlik sebebiyle veya dışarıdan bir etkiyle kopması da söz konusu olabilir. Dış etkenler olarak, herhangi biri tarafından yapılan bir şakayı veya kulağın uyurken ters dönmesini örnek gösterebiliriz. Bazı cerrahlar, kıkırdağın ön yüzüne ulaşarak burada kıkırdağı inceltir ve kıkırdağın mukavemetini azaltarak bu yöntemi uygulamaktadırlar. Genel olarak kolay bir yöntem olduğundan sıkça kullanılmaktadır.

Mekanik açıdan bakıldığında, kulak, bir bütün olarak ince bir yapıdır ve kıkırdağı kaplayan cilt de incedir. Kıkırdağa atılan kalıcı dikişler bu ince cilt tarafından örtülmekte ve “korunmaktadırlar”. Bu ince yapıda kalıcı dikişlerin bulunması, enfeksiyon açısından önemli bir risk taşırlar ki kulakta meydana gelebilecek bir enfeksiyon, kulağın deforme olmasıyla hatta tümden kaybıyla sonuçlanabilir. Bundan dolayı ben, kulakta kalıcı dikiş kullanmamaya azami özen gösteriyor ve genel olarak gerekmedikçe kalıcı dikişli yöntemlerden uzak durmaya çalışıyorum.

“İPLE AMELİYATSIZ” AMELİYAT

Bu yöntem, ancak çok yumusak kıkırdaktan oluşmuş sayvan kısmının, helix kıvrımının düz olması sebebiyle kalkık durması durumunda uygulanabilir. Yöntemin amacı, dikişle germe yönteminde olduğu gibi, kulak sayvanının cilt altından geçirilen kalıcı ipliklerle geriye doğru gerilmesidir. Girişimde cilt kesisi yapılıp kıkırdağa ulaşılmaması, dikişle germe yönteminden olan farkıdır. Ancak bu yöntemin daha önemli olan farkı, iplerin kıkırdağın kendisini tutmamasıdır. Gerginlik veya daha doğrusu yük, tamamen yumuşak ve kuvvetsiz cilt altı dokusu tarafından taşınmak zorunda kalır.

Cerrahi iplik, özel şiş benzeri kılavuzlarla cilt altından geçirilmektedir. Cerrahi ip kılavuz sayesinde, kulak arkasında kulağın kafatasıyla olan birleşme bölgesinden başlanarak cilt altında kulak sayvanının dış sınırına kadar ilerletilir ve buradan geriye dönülerek bir halka oluşturulur. Düğüm atılarak halka daraltılır. Bu şekilde daralan halka, kulak sayvanını zorla geriye doğru çeker. İşlemin başarılı olması için yan yana iki ila üç adet halka oluşturulur. Girişimden sonra yaklaşık bir ay kadar kulak bandı takılarak iplerin (halkaların) üzerine binen yük azaltılmaya çalışılmalıdır.

Kalın ve kuvvetli kıkırdaklarda ve kase kısmındaki büyüklük sebebiyle olan kepçekulaklarda bu yöntem kesinlikle uygulanmamalıdır.

İşlemden sonra kıkırdak eski halini almaya çalışırken ipler gerildiğinden iki, bazı hastalarda da üç haftaya kadar süren şiddetli ağrılar olabilmektedir. Doğrudan cilt altında bol miktarda iplik bulunduğundan enfeksiyon riski nispeten yüksektir. İplerin kopması durumunda kulak yine eski halini alır. Ok atmakta kullanılan yayların kirişinin gerildiği gibi gerilen cerrahi iplik, sıklıkla cildi yararak dışarı çıkabilir.

KIKIRDAĞI KESEREK GERME

Kulağın kase kısmı normal sınırlar içerisinde bir yapıya sahip iken ana sorun sayvan kısmından kaynaklandığında sık kullanılan diğer bir yöntem, kulak sayvanını oluşturan kıkırdakta bir kıkırdak kesisi ile bir şerit oluşturmak ve bu şeridi hemen yanındaki kıkırdak üzerine dikerek kulak kıkırdağının geriye doğru gerilmesini sağlamaktır. Bu işlem için kulağın arkasından yapılan boylamasına bir cilt kesisi ile girilerek kıkırdak ortaya çıkarılır ve işlenir. Önemli bir olumsuz tarafı, meydana gelen şeklin her zaman doğal olamamasıdır. Kıkırdağı kendi üzerine dikerken kullanılan cerrahi ip, eriyen türden olursa, bu ipler eridiğinde kulaklar yine kalkabilir ve kepçekulak oluşur. Öte yandan erimeyen iplik kullanılması da, diğer kalıcı iplik kullanılan yöntemlerde olduğu gibi enfeksiyon gelişmesine ve yabancı cisim reaksiyonu oluşmasına sebep olabilir.

KIKIRDAĞI ZAYIFLATMA

Bu yöntemin uygulanması için yine kase kısmı nispeten normal sınırlar içerisinde olmalıdır. Çünkü yöntemin etkisi sınırlıdır ve sadece sayvan kısmı üzerine olabilmektedir.

Kulağın ön yüzünde yapılan kısa bir cilt kesisi ile kıkırdağın ön yüzü serbestleştirilir. Cilt kesisi helix kıvrımının iç kısmında gizlenmeye çalışılır. Bu işlemde kıkırdağı zayıflatmak için kullanılan cerrahi alet genelde küçük bir törpüdür. Cilt kesisinden girilerek kıkırdak üzerinde bir tünel oluşturulur ve törpü ile kıkırdak yüzeyi zayıflatılır. Kulağın, zayıflatılmış kıkırdak bölgesinden geriye doğru kıvrılması umulur. Bu yöntemde kalıcı dikiş yoktur ancak kulağın ne kadar kıvrılacağını tahmin edebilmek ameliyat sırasında zor olduğundan asimetrik sonuçlar oluşması riski diğer yöntemlere oranla daha yüksektir.

ROTASYON (CONCHA’YI DÖNDÜRME)

Eğer kase kısmı büyükse veya kafatasından çok ayrık duruyorsa uygulanan bir yöntemdir. Eğer ek olarak sayvan kısmında da bir sorun varsa, sayvanı yatırmak için uygulanan diğer yöntemlere ek olarak da uygulanmaktadır. Uygun olmayan kulaklarda bilinçsizce tek başına uygulanırsa kulağın orta bölümü yatar, kulağın üst kutbu ve kulak memesi kalkık durarak “ahize kulak” görünümü oluşur ki bu son derece doğal olmayan bir görüntü arzeder. Kolay uygulanabilen bir girişim olduğundan, ahize kulak nadir görülmeyen bir durumdur.

Kulak arkasından yapılan bir kesi ile kaseyi oluşturan kıkırdak ile kafatası arasından gerektiği kadar yumuşak doku çıkarılır ve kıkırdak, kuvvetli cerrahi erimeyen iplerle kafatasına yatırılacak şekilde dikilir. Diğer bir seçenek, concha kıkırdağından bir kısmın veya kıkırdağın tamamının çıkarılmasıdır. Birinci durumda gerektiği kadar bir parça çıkarıldıktan sonra gerekliyse kıkırdak, dikişlerle tek parça haline getirilebilir. Concha kıkırdağının tamamen çıkarılması halinde kulağı kafatasından uzaklaştıran etki ortadan kalkmış olacaktır.

KIKIRDAĞI ŞEKİLLENDİRME

Bu yöntem, kanımca en kapsamlı ve başarılı yöntemdir. Bu yöntemde kıkırdağa hiç bir zorlayıcı kuvvet uygulanmaz ve kıkırdağın kendi mekanik yapısı içerisinde bulunan fiziksel güçlerin yönleri değiştirilir. Bu şekilde anthelix kıvrımı kendiliğinden oluşarak kulak doğal bir etki sonucu kafatasına doğru yatar.

Uygulanması, diğer yöntemlere göre daha zordur ve beceriyle birlikte tecrübe de gerektirir. Bu yöntemde kulak içerisinde kalıcı veya eriyen hiçbir cerrahi ip bırakılmamaktadır. Böylelikle heme enfeksiyon gelişme riski daha düşük olduğu gibi yabancı cisim tepkimesi oluşması tehlikesi yoktur. Cerrah, ameliyat sonrasında uygulanması gereken özel sargı ve pansuman şekli konusunda tecrübeliyse kanama riski düşüktür.

Ameliyatta kulağın arkasından yapılan bir kesi ile kulak kıkırdağı ortaya çıkartılır ve kıkırdağın ön yüzeyine dönülerek ön yüzey de açığa çıkarılır. Kıkırdağın ön yüzeyine sadece kıkırdak kılıfı (perikondrium) kesilecek şekilde yüzeyel kesiler atılarak ön yüzeyin “yüzey gerilimi” bozulur. Bu kesilerin yönü ve sıklığı, kıkırdağın alacağı şekil açısından son derece önemlidir ve tecrübe gerektirir. Yöntem tamamen doğal fiziksel kuvvetlerin yönlendirilmesinden faydalandığı için kalıcı dikişlere ihtiyaç duymaz ancak ameliyat sonrasında özel bir kulak sargısı ile kulak şekli kısa bir süre için sabitlenmelidir. Bu sargı aynı zamanda hematom tehlikesini de asgariye indirgemektedir.

Yöntemin avantajı, son derece doğal bir kulak şekli oluşturması ve kalıcı ipliklere bağımlı olmamasıdır. Kalıcı iplik olmaması, uzun süreli kulak bandı kullanımını da gereksiz kılar.

RİSKLER VE TEHLİKELER

Her cerrahi girişimde olduğu gibi, bu ameliyatlarda da enfeksiyon ve kanama riski vardır. Yara izi, kulak arkasında olduğu sürece estetik bir komplikasyon değildir ve kolaylıkla gizlenebilmektedir. Girişimde en dikkat edilmesi gereken, ameliyat sonrasında cilt altında bir kan toplanması (hematom) oluşmamasıdır. Böyle bir durumda, hematom derhal boşaltılmalıdır. Hematomun enfekte olması, kıkırdağın eriyerek yok olmasına ve kalıcı şekil bozukluğu gelişmesine yol açabilir. Hematom kontrolü açısından, ameliyattan sonraki gün mutlaka pansuman yapılmalı, kulağın durumu kontrol edilmelidir.

Kepçekulak ameliyatının ardından komplikasyon gelişme riski, uygulanan işleme, uygulayıcının beceri ve tecrübesine, hastanın verilen tavsiyelere uymasına ve hastanın iyileşme potansiyeline bağlıdır. En sık görülen komplikasyon asimetrik bir sonuçtur.

Kanamayı ve hematomu önlemek için ameliyat sırasında kanama kontrolüne ek olarak uygun sargılar uygulanır. Enfeksiyon gelişmemesi için ameliyat sırasında verilmekle birlikte ameliyat sonrasında da düzenli olarak antibiyotik kullanımı önerilir.

AMELİYATA HAZIRLANMA

Ameliyat olmadan önce yapmanız gereken en önemli şeylerden biri, karar verme aşamasında almış olduğunuz çeşitli ve belki de kafanızı iyice karıştırmış olan bilgi yığınını akıl süzgeçinizden geçirerek, soru işareti kalmayacak şekilde harmanlamış olmaktır. Farklı yöntemler kullanan farklı cerrahlar, elbette farklı bilgiler verecek ve kendi yöntemlerinin daha iyi olduğunu savunacaktır.

Ameliyat öncesi kan tetkikleri birkaç gün önceden yapılabileceği gibi, tamamen sağlıklı olduğu düşünülen kişilerde ameliyat günü sabahında da yapılabilir. Kan tetkiklerinde pıhtılaşma değerleri, tam kan sayımı ve viral belirteçler (marker) istenir. Koagülasyon sisteminizin, türkçesiyle pıhtılaşma düzeneğinizin, kesinlikle iyi çalışıyor olması gerekmektedir. Bu, ameliyat sonrasında kıkırdağın etrafında kan toplanarak hematom gelişmemesi açısından önemlidir. Tam kan sayımında özellikle akyuvarlarınızın artmamış olması gerekir çünkü aksi durum bir enfeksiyon belirtisidir ve ameliyatın yapılmasına kesin bir engel teşkil eder. Eğer ameliyat öncesinde yapılmış olan bir tahlilde bu değer normal ise, ancak ameliyat günü ateşinizin çıkmış olduğu fark edilirse, ameliyat (ameliyattan hemen önce tekrar yapılan tahlilde normal düzeyler görülse bile) ertelenebilir. Viral bir bulaştırıcılık tespit edildiğinde ameliyat iptal edilebilir.

Kanama süresini uzattıkları ve pıhtılaşmayı geciktirdikleri için ameliyattan iki hafta önce aspirin ve benzeri ilaçları, ibuprofen içeren ağrıkesicileri (Brufen, İbumetin gibi), özellikle e-vitamini ve omega-yağları içeren günlük beslenme desteklerini almayı, sarımsak, çikolata ve kakao içeren gıdaları tüketmeyi bırakmalısınız. Özellikle sefalosprin gurubu antibiyotikler de pıhtılaşmayı geciktirdiğinden kullanılmamalıdır. Sigaranın yara iyileşmesi üzerine olan son derece olumsuz etkisi bilindiğinden burada ayrıca değinmiyorum.

AMELİYATTAN SONRASI

Kepçekulak ameliyatından sonra hastanede yatış yapılması gereksizdir. Ameliyat sonrası ağrılar, genellikle çok hafiftir ve ağrı kesici ilaçlarla kolayca kontrol altına alınabilir. İple ameliyatsız kepçekulak girişimindeyse ağrılar çok şiddetli olabilir.

Ameliyattan sonraki ilk gün pansuman tazelenir ve kulağın durumu özellikle hematom açısından kontrol edilir. Eğer konmuşsa, dren de ilk hafta içerisinde alınır. İkinci bir kontrol yaklaşık bir hafta sonra yapılabilir. Yaklaşık iki hafta sonra, erimeyen ip kullanılmışsa, cilt dikişleri alınır.

Uygulanan yöntemin özelliğine göre belirli bir süre 24 saat kulak bandı takmanız istenir. Ardından 4 ila 8 hafta boyunca sadece geceleri kulak bandı takmanız yeterli olur.

Çalıştığınız işyerinden ortalama 1 hafta izin almanız mantıklı olacaktır. Ameliyattan sonraki 6 hafta boyunca güneşlenme, solaryum ziyaretleri, top oyunları ve yakın temaslı spor türlerinin yapılması sakıncalıdır.